肉毒桿菌素：治療前該知道的六件事（上）
夏紹剛醫師
肉毒桿菌素是最早被開發也是目前最普及的醫學美容微整注射物，但是其相關的治療機轉和應用範圍，很多人還是一知半解（已經不只一個大媽來診間要跟我買瓶BOTOX回去「擦看看」了......ORZ），本文將簡單介紹進行肉毒治療前您該了解的幾個重點～～
Ｑ：打肉「毒」！？聽起來好可怕，是不是打毒藥到體內？
肉毒桿菌素（Botulinum Toxin，BTX），確實是一種由肉毒桿菌（Clostridium botulinum）分泌出來的「毒素」－－會抑制運動神經支配肌肉的功能，讓肌肉無法收縮。日前新聞提到的一些肉毒桿菌中毒的案例，就是因為厭氧性的肉毒桿菌在腐敗的食物中大量孳生，讓誤食的患者出現肌肉癱瘓，嚴重者導致呼吸肌肉抑制，甚至致死！
順道一提，現在防腐劑一直被主流市場的聲音過度打壓......但商品不添加防腐劑很簡單，若沒有進行其他相應的抑菌配套措施，不知情的消費者把腐敗的產品吃下肚或擦在身上，後果可能是個大災難！！
我們可以將肉毒的作用機轉，打個簡單的比方－－「肌肉」就像是會收縮的「彈簧」，「神經」像支配彈簧的「遙控器」，彈簧需要遙控器傳過來的訊號才能動作，肉毒桿菌素就是把中間的訊號屏蔽了，所以彈簧無法產生收縮動作。
過量的肉毒桿菌素導致嚴重疾病；而適當劑量的肉毒桿菌素，就可以把過度收縮的「彈簧」（肌肉）放鬆（治療肌肉痙攣），或是將被原本彈簧過度拉扯的「外包膜」（皮膚）撫平（醫美除皺）。
順道一提，現在防腐劑一直被主流市場的聲音過度打壓......但商品不添加防腐劑很簡單，若沒有進行其他相應的抑菌配套措施，不知情的消費者把腐敗的產品吃下肚或擦在身上，後果可能是個大災難！！
我們可以將肉毒的作用機轉，打個簡單的比方－－「肌肉」就像是會收縮的「彈簧」，「神經」像支配彈簧的「遙控器」，彈簧需要遙控器傳過來的訊號才能動作，肉毒桿菌素就是把中間的訊號屏蔽了，所以彈簧無法產生收縮動作。
過量的肉毒桿菌素導致嚴重疾病；而適當劑量的肉毒桿菌素，就可以把過度收縮的「彈簧」（肌肉）放鬆（治療肌肉痙攣），或是將被原本彈簧過度拉扯的「外包膜」（皮膚）撫平（醫美除皺）。
醫學用的肉毒桿菌素是用生物科技培養出的無菌純化物，外觀為白色乾粉結晶狀，治療前將肉毒粉末以生理食鹽水泡製，再把含有肉毒桿菌素的溶液注射到希望起作用的肌肉區域。
廠商以「U」（Unit，或稱「IU」= International Unit）作為計量單位，用全球市佔率最高的BOTOX（保妥適）來說，一個單位「U」，就是打到一隻小白鼠的腹腔裡的「半數致死劑量」（LD50，簡單說就是有二分之一機率可以殺死牠的劑量），所以BOTOX還是毒素！只是我們人類的體重比小白鼠高多了，想要毒死我們沒那麼簡單～～
平均而言，BOTOX的成人推估致死劑量（因為攸關生死所以大多用可憐的猴子做實驗後再推算）約為每公斤39U-40U（以每公斤40U計算的話，70公斤的人就是要打到2800U才會致死）；其治療風險與治療部位也有關，痙攣性斜頸的肉毒治療較危險，因為施打的位置與呼吸相關肌肉比較靠近。
另外有文獻統計了小兒致死劑量的報導－－每公斤6.25U-32U不等（這些個案主要是用肉毒來治療小兒腦性麻痺引起的四肢痙攣）－－本文獻認為個案間誤差可能來自不同的肉毒產品或稀釋方式等因素而導致。
BOTOX仿單上明示，任一肌肉單次施打劑量不可超過25U，用於肌肉痙攣類的BOTOX治療兩個月內累積劑量不可超過200-360U；用在醫美除皺的BOTOX治療量更低，在施打劑量遠低於致死劑量下，而且除皺施打的部位離呼吸相關肌肉非常遠，在肉毒問世迄今，還沒有出現醫美除皺的致死個案！
Ａ：打肉毒確實是打適量的「毒素」至體內，讓它產生可以預期的醫療效果，用於醫美除皺治療上非常安全！
※ ※ ※ ※ ※ ※
Ｑ：那肉毒可以打在哪邊呢？甘欸賽「凍」多久（維持時間）？
醫美除皺的原理，就是注射肉毒桿菌素在皺紋下方的肌肉，使肌肉無法收縮，表皮上的動態紋路就得以撫平！
以BOTOX為例，官方建議100U用2.5ML的生理食鹽水調製，也就是0.1ML裡含4U的量，每點注射量多以4U為原則。
依仿單說明，建議皺眉紋注射五個點，每點4U，共20U－－中間鼻眉肌一個點，兩側皺眉肌各兩個點；魚尾紋注射兩側眼尾各三個點，每點3-4U，總共18-24U。這兩處的治療算是滿公式化的，而臨床上可能會依紋路的深淺及分佈作劑量和部位的微調。
抬頭紋注射七個點，每點1-3U，共7-21U。21U在抬頭紋算非常大的注射量（可能西方人多是大額頭又皺紋深吧），我在微整課程及同儕交流時學習到的抬頭紋打法，大多都是用接近官方建議的劑量下限來打。
本人習慣施打每點1U，加倍稀釋，多點施打，術後較自然均勻且較不會讓患者在前期有眉壓眼的不適，總量只需7-8U效果就不錯，可參考莊堅文院長在＜搶救微整型＞中推薦的倒七點打法。
肉毒桿菌素除了用於上述三個部位的除皺外，就治療機轉其它肌肉區域導致的紋路都可以去除，如皺鼻紋、眼下細紋、下顎線條拉提及垂直型頸紋「火雞脖子」等~~
肉毒桿菌素的醫美治療，在台灣除了衛福部核可的「皺眉肌、魚尾紋、抬頭紋」，上述其他部分都算是「仿單核准適應症外的使用（Off-Label Use）」，在治療上需符合衛福部的原則規定－－
要提醒大家，各家診所肉毒桿菌素的泡製方法可能有區別，醫師的施打手法也可能不一樣（甚至每個醫師都有各自的獨門手法......這兩年多來上了各處辦理的微整課程有感）；更重要的，每個患者的動態皺紋型態和嚴重程度不同，且治療預期也不同（有人希望自然，有人希望術後一條紋路都沒有），需要施打的量當然就因人而異，這除了在術前由專業醫師評估外，患者本身也應該向醫師表達自己希望達到的改變，經充分討論後，再進行肉毒療程。
最後特別提一下，台灣衛福部在今年（2017年）核准了BOTOX的新適應症－－慢性偏頭痛，仿單建議每12周施打約總共155單位的肉毒桿菌素在相應的頭頸部區域。醫界推論可是因為肉毒桿菌素降低了頭頸部的肌肉張力，讓周邊神經麻痺阻斷了痛覺訊息，甚至可直接降低大腦中一些與頭痛相關的化學物質釋放（如Substance P），進而改善了慢性偏頭痛問題！
以BOTOX為例，官方建議100U用2.5ML的生理食鹽水調製，也就是0.1ML裡含4U的量，每點注射量多以4U為原則。
依仿單說明，建議皺眉紋注射五個點，每點4U，共20U－－中間鼻眉肌一個點，兩側皺眉肌各兩個點；魚尾紋注射兩側眼尾各三個點，每點3-4U，總共18-24U。這兩處的治療算是滿公式化的，而臨床上可能會依紋路的深淺及分佈作劑量和部位的微調。
抬頭紋注射七個點，每點1-3U，共7-21U。21U在抬頭紋算非常大的注射量（可能西方人多是大額頭又皺紋深吧），我在微整課程及同儕交流時學習到的抬頭紋打法，大多都是用接近官方建議的劑量下限來打。
本人習慣施打每點1U，加倍稀釋，多點施打，術後較自然均勻且較不會讓患者在前期有眉壓眼的不適，總量只需7-8U效果就不錯，可參考莊堅文院長在＜搶救微整型＞中推薦的倒七點打法。
肉毒桿菌素除了用於上述三個部位的除皺外，就治療機轉其它肌肉區域導致的紋路都可以去除，如皺鼻紋、眼下細紋、下顎線條拉提及垂直型頸紋「火雞脖子」等~~
外國男性甚至把肉毒打在蛋蛋上來追求光滑的「下體美」@@
肉毒桿菌因為可以讓肌肉無法收縮，所以可以用較大的劑量施打在肥大的肌肉區域，讓肌肉無法動作一段時間後產生萎縮，進而出現修飾線條的效果，如瘦國字臉（施打在咬肌）和瘦小腿（又稱蘿蔔腿，施打在腓腸肌）。肉毒桿菌素的醫美治療，在台灣除了衛福部核可的「皺眉肌、魚尾紋、抬頭紋」，上述其他部分都算是「仿單核准適應症外的使用（Off-Label Use）」，在治療上需符合衛福部的原則規定－－
正當理由、合理使用、知情同意。
肉毒桿菌素的除皺治療多半一周內見效，修飾線條治療因需等待肌肉萎縮，所以多半在3-4周出現效果，維持時間為3-6個月（依仿單記載，皺眉紋16周、魚尾紋17周、抬頭紋24周）。與施打劑量和稀釋方式有關，也與患者本身對肉毒桿菌素的代謝能力有關﹔另外，若患者習慣一直進行相關肌肉的動作（如皺眉、聳眉、瞇眼睛、踮腳尖、大嚼特嚼），肉毒桿菌素的維持時間也會下降。要提醒大家，各家診所肉毒桿菌素的泡製方法可能有區別，醫師的施打手法也可能不一樣（甚至每個醫師都有各自的獨門手法......這兩年多來上了各處辦理的微整課程有感）；更重要的，每個患者的動態皺紋型態和嚴重程度不同，且治療預期也不同（有人希望自然，有人希望術後一條紋路都沒有），需要施打的量當然就因人而異，這除了在術前由專業醫師評估外，患者本身也應該向醫師表達自己希望達到的改變，經充分討論後，再進行肉毒療程。
最後特別提一下，台灣衛福部在今年（2017年）核准了BOTOX的新適應症－－慢性偏頭痛，仿單建議每12周施打約總共155單位的肉毒桿菌素在相應的頭頸部區域。醫界推論可是因為肉毒桿菌素降低了頭頸部的肌肉張力，讓周邊神經麻痺阻斷了痛覺訊息，甚至可直接降低大腦中一些與頭痛相關的化學物質釋放（如Substance P），進而改善了慢性偏頭痛問題！
Ａ：肉毒在醫美治療上，主要是打在想要放鬆的肌肉區域，進而改善皺紋，維持時間一般約3-6個月，施打劑量及持續時間是因人而異的。
※ ※ ※ ※ ※ ※
Ｑ：什麼人不能作肉毒治療？而打肉毒還可能會有什麼不良反應呢？
BOTOX仿單上主要提及的禁忌症如下：
－懷孕或哺乳婦女
－已知對BOTOX配方中成分過敏者
－預計注射部位有感染現象存在者
－有相關神經肌肉疾病的患者（如重症肌無力）
－有使用會干擾神經肌肉傳遞之藥物的患者（如Aminoglycoside）
肉毒桿菌素注射的不良反應主要分為三類：
１﹒患者對肉毒桿菌素本身出現的不良反應－－注射肉毒桿菌素出現嚴重過敏的患者非常罕見，少數過敏患者可能出現皮膚紅疹、肌肉痠痛、疲倦、頭痛、噁心等輕微不適症狀。
２﹒注射過程中出現的不良反應－－注射本身就有固有風險，就是一種侵入性治療（所以大多數的門診醫師不太希望小病的患者還一直跑來打針......），如疼痛（挨一針當然會痛）、瘀血（扎破血管）、麻木（刺激神經）、感染（治療過程未確實執行無菌或患者抵抗力太差）等。
正確泡製好的肉毒桿菌素是完全無菌的水溶液（所以不慎打進血管中也不會造成阻塞），所以一般使用最細的針頭注射即可（如30號針頭），表面扎針的傷口非常小，痛感不顯且注射併發症相對少見。
３﹒肉毒桿菌素作用在非預期肌肉出現的不良反應－－我們施打肉毒桿菌素是希望用適當劑量治療特定肌肉，但總是有可能會有意外發生，如醫師誤打到不正確的肌肉、患者術後不洽當的按摩、不適合的劑量或患者異常體質導致過度擴散問題～～
肉毒桿菌素作用到非預期肌肉可能出現如眉毛上翹、眼瞼下垂、嘴角歪斜等不自然現象，大多數症狀可以補打肉毒或用其他醫美療程補救，少部分情況就只能等肉毒自行代謝了QQ
肉毒桿菌素對神經的阻斷效果為可逆性，這是它的缺點也是優點，雖然若想維持療效需持續施打，但也因此而相對安全，幾乎不會出現無法轉圜的永久性嚴重後果！
－懷孕或哺乳婦女
－已知對BOTOX配方中成分過敏者
－預計注射部位有感染現象存在者
－有相關神經肌肉疾病的患者（如重症肌無力）
－有使用會干擾神經肌肉傳遞之藥物的患者（如Aminoglycoside）
肉毒桿菌素注射的不良反應主要分為三類：
１﹒患者對肉毒桿菌素本身出現的不良反應－－注射肉毒桿菌素出現嚴重過敏的患者非常罕見，少數過敏患者可能出現皮膚紅疹、肌肉痠痛、疲倦、頭痛、噁心等輕微不適症狀。
２﹒注射過程中出現的不良反應－－注射本身就有固有風險，就是一種侵入性治療（所以大多數的門診醫師不太希望小病的患者還一直跑來打針......），如疼痛（挨一針當然會痛）、瘀血（扎破血管）、麻木（刺激神經）、感染（治療過程未確實執行無菌或患者抵抗力太差）等。
正確泡製好的肉毒桿菌素是完全無菌的水溶液（所以不慎打進血管中也不會造成阻塞），所以一般使用最細的針頭注射即可（如30號針頭），表面扎針的傷口非常小，痛感不顯且注射併發症相對少見。
３﹒肉毒桿菌素作用在非預期肌肉出現的不良反應－－我們施打肉毒桿菌素是希望用適當劑量治療特定肌肉，但總是有可能會有意外發生，如醫師誤打到不正確的肌肉、患者術後不洽當的按摩、不適合的劑量或患者異常體質導致過度擴散問題～～
肉毒桿菌素作用到非預期肌肉可能出現如眉毛上翹、眼瞼下垂、嘴角歪斜等不自然現象，大多數症狀可以補打肉毒或用其他醫美療程補救，少部分情況就只能等肉毒自行代謝了QQ
肉毒桿菌素對神經的阻斷效果為可逆性，這是它的缺點也是優點，雖然若想維持療效需持續施打，但也因此而相對安全，幾乎不會出現無法轉圜的永久性嚴重後果！
如果出現不良反應，首先就是要回到原治療的診所請專業醫師處理，治療後也請確實遵守醫囑，才能降低不良反應的發生率。
在此特別要提醒大家，目前醫美業界廝殺激烈，競相降價競爭，在利潤的考量下，市面上當然就出現了肉毒假貨！如考慮施打肉毒，建議前往有信譽的診所，尋求專業醫師的協助，施打前專業醫師會與您再次確認施打品項為合格正品。最重要的是「便宜莫貪」！
一分錢一分貨的道理是放諸四海皆準的！不然打了沒效事小，打進去太多怪東西不但可能導致臉歪嘴斜，若產品未滅菌完全也可能會產生皮膚發炎甚至感染潰爛，這樣問題可就大了！
Ａ：肉毒治療前應與專業醫師充分討論，確認自己是否適合治療；術後有出現不良反應也應儘速回診，並請放心－－肉毒的作用不是永久的－－所以絕大部分不良反應也不會是永久的！
※ ※ ※ ※ ※ ※Ｑ：肉毒好像還有不同廠牌，有什麼差別嗎？
Ｑ：肉毒會不會越打越沒效？打了一次之後沒有繼續打，皺紋會不會更嚴重？
Ｑ：打肉毒的整體流程？術後有甚麼要注意的地方？
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