肉毒桿菌素：治療前該知道的六件事（下）
夏紹剛醫師
Ｑ：打肉「毒」！？聽起來好可怕，是不是打毒藥到體內？
Ｑ：那肉毒可以打在哪邊呢？甘欸賽「凍」多久（維持時間）？
Ｑ：什麼人不能作肉毒治療？而打肉毒還可能會有什麼不良反應呢？
※ ※ ※ ※ ※ ※
Ｑ：肉毒好像還有不同廠牌，有什麼差別嗎？
肉毒桿菌素算是醫美的顯學，不只在歐美有許多廠牌，連韓國和大陸目前也有生產。而在台灣核可上市的肉毒桿菌素有三家－－美國製的保妥適（BOTOX）、英國製的儷緻（Dysport）和德國製的淨優明（Xeomin）。
三者的治療機轉一致，生產方式類似，定量方式相同（一個單位「U」都是打到一隻小白鼠的腹腔裡的「半數致死劑量，LD50」）保存型態都是乾燥結晶狀態，同樣在使用前以生理食鹽水製備成溶液型態後施打於治療區域。
BOTOX 是目前全球第一個也是市佔率最高的肉毒桿菌素，發展時間最長（1991年註冊商標），臨床研究文獻最多，在台灣通過的仿單適應症也最廣（肌肉痙攣、腋下多汗症、慢性偏頭痛、上臉部皺紋）。
BOTOX 為固定 900 KD（又稱KDa，千道爾頓，為蛋白質的質量計數單位）大小的複合性物質－－ 150 KD 的神經毒素分子（核心作用物）加上 750 KD 的保護性蛋白質（外包結構物）－－保護性蛋白質可以避免肉毒桿菌素分子過快地被代謝掉，進而延長肉毒桿菌素的作用時間。
Dysport 也是複合性的組成物質，核心作用物一樣是 150 KD 的神經毒素分子，而與 BOTOX 不同之處在於它的保護性蛋白質之分子變量較大，從 350 KD － 750KD 不等，因此擴散範圍可能相對較廣（擴散率的另一個決定因素是產品的稀釋方式，稀釋越多，擴散範圍越大，維持時間越短）。
Dysport 與 BOTOX 的一個單位「U」雖然都能殺死一隻小白鼠（LD50），但臨床使用上會發現 Dysport 的單位強度比 BOTOX 弱！
大致上來說，2.5 - 3 U 的 Dysport 等同於 1 U 的 BOTOX 的作用強度，其效果上的差異目前仍眾說紛紜，可能與較大的外包蛋白分子變量有關；Dysport 的單位售價較 BOTOX 便宜，一瓶 500 U 的 Dysport，換算下來等於 167 U - 200 U 的 BOTOX，所以若使用於需要較大肉毒劑量的「縮小肌肉」用途上（如瘦國字臉、瘦小腿等），C/P 值會比較高。（因此您去諮詢肉毒時不只是要了解注射的單位數，也要確認是要打哪個廠牌喔，此「U」非彼「U」！）
Dysport 的仿單適應症較少，台灣核准用於肌肉痙攣、腋下多汗症和皺眉紋。
Xeomin 是台灣最新核准（2016 年）的肉毒桿菌素，與上述兩者不同點在於它是單一神經毒素分子而非複合性物質的製劑，因此患者若已對保護性蛋白出現抗性，導致治療效果不佳，Xeomin 應能產生較佳療效；且僅注射單一物質，相對過敏機率可能也較低。
然而，凡事當然有好有壞！Xeomin 的神經毒素分子沒有外包蛋白的保護，可能相對容易被人體代謝掉，作用時間或許比 BOTOX 稍短；加上 Xeomin 的分子量較低（150 KD），也要注意可能會比 BOTOX 擴散得更快更廣。
Xeomin 號稱是「純」的肉毒桿菌素，但在成份上，每單位的神經毒素分子的重量還比 BOTOX 低（BOTOX = 0.73 ng / 100 U；Xeomin = 0.44 ng／100 U）－－而從另一個角度來說，Xeomin 確實比 Botox 「毒」一些，所以「每單位」的毒素重量相對較少（再講簡單些，就是Xeomin 可以用較少的毒素量來殺死一隻小白鼠）。
在臨床使用上，Xeomin 與 BOTOX 的單位「U」強度是相同的，包裝也是跟 BOTOX 一樣，以 50 U 和 100 U 為主。Xeomin 保存上不需冷藏，比起前兩者在運送及庫存上相對方便。
Xeomin 的仿單適應症最少，台灣僅核准用於中度至重度的皺眉肌。
在臨床使用上，Xeomin 與 BOTOX 的單位「U」強度是相同的，包裝也是跟 BOTOX 一樣，以 50 U 和 100 U 為主。Xeomin 保存上不需冷藏，比起前兩者在運送及庫存上相對方便。
Xeomin 的仿單適應症最少，台灣僅核准用於中度至重度的皺眉肌。
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| 引用自Pubmed文獻：https://goo.gl/jTtoHZ |
Ａ：肉毒目前在台灣核可上市的有三家，治療機轉是一樣的，而在實際使用有細微的差異，主要還是依治療的部位、醫師的習慣、患者的期望來選用！
※ ※ ※ ※ ※ ※
Ｑ：肉毒會不會越打越沒效？打了一次之後沒有繼續打，皺紋會不會更嚴重？
就愛力根DM上引述的一篇平均長達九年之研究文獻指出，BOTOX 重複治療滿意度可高達 96 %，代表絕大部分的患者長期施打 BOTOX 的效果沒有變差，算是十分穩定且有效的治療。
肉毒桿菌素持續施打，確實有可能會出現抗性問題，但非常少見！
2015年的文獻統計指出，BOTOX 與 Dysport 在長期治療期間，出現抗性的機率從 0.6 % 到 3 % 不等－－較短的治療間隔，較高的施打劑量會導致較高的抗性機率，而治療部位可能也有關係。
Xeomin 是單純的神經毒素分子，可以避免人體因外包蛋白而出現抗性的機率，但是「神經毒素分子本身」也可能出現抗性！上述文獻中也有提到一例 Xeomin 因抗體出現而治療失敗的案例。我想，在 Xeomin 的治療案例逐漸累積之下，出現抗性的報導想必也會隨之增加吧。
肉毒桿菌素有分七種亞型，其中 A 型和 B 型有研發出醫療製劑，所以如果對 A 型肉毒桿菌素出現抗性的患者可以試著使用 B 型肉毒桿菌素來治療看看（如 Myobloc）；但是目前台灣核准上市的三者，都是A型肉毒桿菌素的製劑，所以如果對神經毒素分子本身出現抗性的話，換廠牌應該是不太有幫助的！
肉毒桿菌素持續施打，確實有可能會出現抗性問題，但非常少見！
2015年的文獻統計指出，BOTOX 與 Dysport 在長期治療期間，出現抗性的機率從 0.6 % 到 3 % 不等－－較短的治療間隔，較高的施打劑量會導致較高的抗性機率，而治療部位可能也有關係。
Xeomin 是單純的神經毒素分子，可以避免人體因外包蛋白而出現抗性的機率，但是「神經毒素分子本身」也可能出現抗性！上述文獻中也有提到一例 Xeomin 因抗體出現而治療失敗的案例。我想，在 Xeomin 的治療案例逐漸累積之下，出現抗性的報導想必也會隨之增加吧。
肉毒桿菌素有分七種亞型，其中 A 型和 B 型有研發出醫療製劑，所以如果對 A 型肉毒桿菌素出現抗性的患者可以試著使用 B 型肉毒桿菌素來治療看看（如 Myobloc）；但是目前台灣核准上市的三者，都是A型肉毒桿菌素的製劑，所以如果對神經毒素分子本身出現抗性的話，換廠牌應該是不太有幫助的！
肉毒桿菌素的作用是阻斷在神經和肌肉之間的傳導物質，並「沒有」對神經或肌肉本身造成影響－－神經「不會」因為後續沒有打肉毒而過度放電，肌肉「不會」因為後續沒有打肉毒而更加肥厚增生，所以皺紋當然「不會」因為肌肉出現更有力的拉扯而變得更嚴重。
之後可能出現的皺紋增加，其實是由於時間流逝的自然老化，畢竟肉毒失效時，總是比施打前又過了幾個月啊！
引述游懿聖院長的妙喻：
「灰姑娘沒有了玻璃鞋，還是灰姑娘，並不會變成後母，所以肉毒桿菌毒素就像可以維持三個月的魔法一樣，時間一到，自然失效，如果喜歡穿上玻璃鞋的感覺，再度施打即可。」
Ａ：肉毒越打越沒效是有可能的，但非常少見！肉毒是可逆性治療，不會有永久性影響，之後的皺紋增加只會與自然老化有關。
※ ※ ※ ※ ※ ※Ｑ：打肉毒的整體流程？術後有甚麼要注意的地方？
對肉毒桿菌素治療有興趣的朋友，應至皮膚科診所門診跟專業醫師討論，由醫師評估患者是否適合施打，患者本身也應該向醫師表達自己希望達到的改變，經雙方充分討論後，再排定肉毒療程。
患者於預約的時段報到後，首先需徹底清潔患部周邊皮膚，由護理師進行拍照紀錄，治療部位敷上麻膏。
由於肉毒治療是注射類的治療，跟雷射施打在皮膚表面不同－－雷射治療的敷麻減痛效果很明顯，肉毒治療的敷麻減痛效果就見仁見智了－－且肉毒注射使用的是非常細的針頭所以痛感原本就不顯著，本院常規上還是會進行敷麻。
麻膏約 20 分鐘後出現效果，卸麻後由專業醫師再次與患者確認治療部位，冰敷（降低痛感外，也可讓血管收縮減少瘀血機會）、標記（醫師需仔細觀察肌肉收縮型態及紋路走向）、消毒（降低感染機率的非常重要步驟！），進行肉毒桿菌素施打。
後續會由專業護理師陪同，觀察患者在注射後有無任何身體不適現象，在注射後的傷口表面擦上消炎藥膏，專業護理師同時會對患者進行衛教。
術後四小時內避免完全平躺；一天之內避免搓揉按壓肉毒治療部位；一周之內儘量避免高溫活動，如熱敷、烤箱、三溫暖、日光浴、過度運動等－－以免肉毒過度擴散到我們不希望作用到的肌肉！
肉毒桿菌素的除皺治療多半一周內見效，修飾線條的治療因需等待肌肉萎縮，所以多半在三至四周出現效果（肉毒不是立即見效！請不要隔天就氣沖沖的跑回來罵醫師喔@@）。
輕微的瘀血疼痛在所難免，術後可進行適當的冰敷。
如果出現非預期的不良反應，請儘速回到原治療的診所由專業醫師診療。
患者於預約的時段報到後，首先需徹底清潔患部周邊皮膚，由護理師進行拍照紀錄，治療部位敷上麻膏。
由於肉毒治療是注射類的治療，跟雷射施打在皮膚表面不同－－雷射治療的敷麻減痛效果很明顯，肉毒治療的敷麻減痛效果就見仁見智了－－且肉毒注射使用的是非常細的針頭所以痛感原本就不顯著，本院常規上還是會進行敷麻。
麻膏約 20 分鐘後出現效果，卸麻後由專業醫師再次與患者確認治療部位，冰敷（降低痛感外，也可讓血管收縮減少瘀血機會）、標記（醫師需仔細觀察肌肉收縮型態及紋路走向）、消毒（降低感染機率的非常重要步驟！），進行肉毒桿菌素施打。
後續會由專業護理師陪同，觀察患者在注射後有無任何身體不適現象，在注射後的傷口表面擦上消炎藥膏，專業護理師同時會對患者進行衛教。
術後四小時內避免完全平躺；一天之內避免搓揉按壓肉毒治療部位；一周之內儘量避免高溫活動，如熱敷、烤箱、三溫暖、日光浴、過度運動等－－以免肉毒過度擴散到我們不希望作用到的肌肉！
肉毒桿菌素的除皺治療多半一周內見效，修飾線條的治療因需等待肌肉萎縮，所以多半在三至四周出現效果（肉毒不是立即見效！請不要隔天就氣沖沖的跑回來罵醫師喔@@）。
輕微的瘀血疼痛在所難免，術後可進行適當的冰敷。
如果出現非預期的不良反應，請儘速回到原治療的診所由專業醫師診療。
Ａ：專業醫師門診諮詢→預約醫美時段報到→清潔→拍照→（敷麻膏）→冰敷→標記→消毒→專業醫師進行肉毒注射→局部擦消炎藥膏→專業護理師進行術後照護衛教→回診追蹤治療成效
［參考資料］
一﹒王修含醫師的部落格：＜肉毒桿菌素：皮膚科之應用＞
二﹒本人隨意窩：＜改善雙下巴 找回自信美麗＞
三﹒美的好朋友 Medpartner：＜4 張圖搞懂肉毒桿菌素功效與副作用-肉毒除皺、肉毒瘦小臉、肉毒瘦小腿＞
四﹒黃千耀醫師：＜流汗是病嗎？＞
五﹒如識我聞：＜肉毒桿菌在偏頭痛的應用＞
八﹒中華民國美容醫學醫學會：2016年微整型療法教育訓練課程講義，本課程內容非常充實，感謝學會的用心！也推薦對醫美有興趣的醫師可以參加該課程。
九﹒莊堅文醫師：＜搶救微整型：你應該知道的28種異常個案＞，在此本人鄭重推薦本書，莊院長無私的把他的治療手法，微整可能之副作用及後遺症如何挽救的多年經驗都寫在此書中，內容淺顯易懂，完全實戰取向，且不到一頓brunch的價格，給我的收穫比很多大部頭的醫美專業書籍還來得多，非常值得甫跨足醫美的醫師和有興趣進行醫美療程的您找來看看 ^^b
八﹒中華民國美容醫學醫學會：2016年微整型療法教育訓練課程講義，本課程內容非常充實，感謝學會的用心！也推薦對醫美有興趣的醫師可以參加該課程。
九﹒莊堅文醫師：＜搶救微整型：你應該知道的28種異常個案＞，在此本人鄭重推薦本書，莊院長無私的把他的治療手法，微整可能之副作用及後遺症如何挽救的多年經驗都寫在此書中，內容淺顯易懂，完全實戰取向，且不到一頓brunch的價格，給我的收穫比很多大部頭的醫美專業書籍還來得多，非常值得甫跨足醫美的醫師和有興趣進行醫美療程的您找來看看 ^^b
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