小小執業醫看中西基層醫療

小小執業醫看中西基層醫療

中西醫師　夏紹剛

年前（2017 年 12 月）接受了某位中醫系學弟妹的訪談邀約，起因是敝人隨意窩的一篇文章＜中醫系雙主修醫學系的優劣分析與心路歷程＞，這篇也是目前我的文章中點閱率最高的一篇（有點意想不到 XD）；當時發文之後，我陸陸續續收到許多學弟妹的諮詢，以及一些熱心前輩的指教，也因此認識了不少好朋友，真是非常高興 :D

想想我從 2012 年 12 月考上家專，2013 年 1 月迄今，也在基層診所服務了五年，目前（2018年 2 月）也正好是我在中西醫診所各服務兩年半的時間點；因此我把當天的訪談稿進行整理，另外加上一些我想提出的議題，希望能拋磚引玉，提供學弟妹在職涯選擇的一些幫助。

事先聲明！以下內容都是本人的主觀言論！！每個人一路走來遇到的人事物不同，發生的際遇不同，各自看事情的角度當然也會不同。

如文中有不合您心意的地方，請一笑置之；如其中有謬誤之處，也請小力鞭 ^^b

拿到家專後回到中醫執業

前文中已有述及－－中醫負責醫師訓練計畫是讓我做這個決定的主因－－當時這個（詭異的）制度正要開始施行，我有去聽公聽會，會中官方說法是，如果在公告的時間點前進入診所並連續執業滿兩年，就可以不用加入這個訓練計畫。

因為那時候我剛從區域醫院出來，想說未來可能會有開業的選項；而且內人也是中西醫雙主修的家專醫師，所以想說如果我有中醫開業資格，然後她有西醫開業資格，或許我們夫婦之後可以開中西醫聯合診所之類的。加上本人對於這個制度充滿疑慮，所以就在這個過渡時期，趕快跑去拿中醫開業資格。

後來，開始實際在基層執業後，就發現我原先想得太簡單了，不管中西醫，開業環境都十分險惡，要能在現今的診所生態存活下來，著實不太容易；而我認為自己的人格特質不太適合開業，我比較沒有辦法處理太複雜的東西，單純當個執業醫－－專心把病人照顧好－－算是比較適合我的工作。

我老家在新莊，附近有出缺的中醫診所，我都有跑去應徵，有幾個診所院長在面試時，就跟我說針灸病人來最多只能針幾針啊，或是內科病人的藥最多只能開幾克等等......第一次見面就在講這些，我就覺得「啊，怎麼會這樣子呢？」那時候我還不知道，中醫的開業環境已經惡化到成本要這樣管控的地步，只覺得怎麼會這麼誇張 @@

御漢堂的王老闆，他是一個跨界經營的商人，為人很海派，也很尊重醫師的專業，沒跟我提太多成本管控的部份，兩年半來算是跟他合作的十分愉快！

王老闆的政商關係很好，在我第一年執業時就幫我提名救國團的新北市優秀青年，後來我也順利獲選了，真的非常感謝他的照顧與栽培。

目前中醫的困境

首先，中醫負責醫師訓練計畫，果然如我預料變成了一個倉促上路的災難，後續引發學弟妹很多的反彈，我認為這個制度，除了限縮後來中醫師的開業資格外，對於中醫師的養成並沒有太多的幫助。

當時公聽會聽到的官方講法，是想要看齊西醫制度，目標是要往「中醫兩年期 PGY 制度」邁進，真的讓我不寒而慄！

西醫的兩年期 PGY 計劃，還有配合整體西醫學制的修改，而且我認為 PGY 制度對於西醫師的養成上還是有幫助（當然也有很大的部份是醫院需要新鮮的肝臟啦）；中醫的負責醫師計畫甚至 PGY 制度，對於中醫門診實戰的幫助有限，並且在訓練容額及配套嚴重不足的情況下，後續衍生出了更多的問題。

中醫專科醫師制度也是如此，官方文章洋洋灑灑，說得非常好聽，但真正落實後，能讓中醫的醫療品質提升嗎？中醫本就是通才通科的訓練，而且辯證論治的基礎也是奠基在整個人體上，跟西醫的分科治療思維有所不同，把中醫用專科切分下去，是否會把路越走越窄呢？這可能不是小小執業醫能夠置喙的地方了。

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第二，在現行健保制度下，中醫門診的給付非常差，多年都是徘徊在 3.7 - 3.8 % 左右，所以目前的中醫基層醫療，是走向一個非常左派、非常限縮的地步！

應該說是整體健保環境下，患者所能得到的，僅是就健保給付上所能供應的，一個相對低廉的醫療；一些新的治療技術，一些原廠的好藥，往往都沒有辦法用。這樣子對於患者本身來說，其實是減少了他們就醫上的選擇。

在中醫門診上，這個問題更加嚴重，本來中醫治療就應是藥物、針灸、傷科的結合，這三塊應該要獲得給付。但現在針灸的病人，療程內藥物只給付一次；針灸和傷科只給付其中之一「針灸、傷科及脫臼整復如同時治療處置，因同屬療程治療，一次限擇一項申報，不得同時申報。」

這樣完全不合理啊！中醫師多做了很多治療，但是都沒有得到相應的報償，久而久之當然就會導向只給與患者起碼的醫療。

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第三，由前者延伸而來的，就是中醫內科與針傷科之爭，在少少的健保總額之下，為了生存，「圈內互打」就成了不得不然的後果。

我個人同意在現行給付條件下，中醫輔助人員有存在的必要－－因為中醫診所請不起藥師、護理師和復健師－－而設立證照制度，也是為了保障人員的素質，並讓目前遊走在法律灰色地帶的中藥調劑和傷科推拿解套。

現在的健保給付條件，已經很難讓中醫師有誘因去學傷科的手法！中醫師自己來作傷科推拿，耗時耗力，然後等於是免費贈送給患者的療程（除非不針灸）；而要叫患者再額外自費負擔傷科費用，能接受的患者實在不多－－除非做到業界頂尖－－若能達到差異化，當然就可以做自費傷科這一塊。

除了中醫內科擔心自己的餅被針傷科搶走外，也有中醫師認為，設立「傷科治療師」，發給傷科輔助人員證照，會影響原本中醫師的地位與收入。

但我覺得，如果一個中醫師有自信能把傷科做到業界頂尖，傷科輔助人員有沒有多一張證照，其實對他而言根本沒有影響；而如果不想讓推拿師傅們接受證照考核，單單是為了比較好「控制」他們，其實這樣只會更難管控品質，使坊間國術館、草藥館、推拿館的亂象更加惡化而已。

去年上到最棒的課程就是邱品齊老師開設的藥妝專門課程（2017.01-2017.06），後續辦理的兩場簡報設計和社群衛教研討會也都給我很大的啟發，再次感謝！

從中醫回歸西醫基層診所

首先，內人考上家專之後，她應徵上了皮膚科診所的工作，我想跟老婆一起學習皮膚病，能在行醫上多一些彼此的交集；加上我也拿到了兩年中醫執業資歷（雖然現在我還是搞不清楚到底我符不符合中醫開業資格 XD），所以也跟著嘗試應徵西醫的皮膚科診所。

很感謝目前的院長，能不嫌棄我從西醫跑回中醫的奇特資歷，讓我又順利轉回西醫基層服務 :D

第二，雖然在中醫過得很愜意，能周休二日（西醫這邊則有一個 25 天合理門診量的詭異制度，所以周休二日對西醫診所來說幾乎是不可能），老闆對我也不錯－－但是中醫的薪資條件還是比西醫診所差上一截－－其實這也不能完全怪中醫的老闆們，畢竟中醫整體的給付就比較差 QQ

第三，我比較喜歡跟患者聊天，比較喜歡看中醫內科的部份；但在御漢堂這間傷科取向的中醫診所，多數的患者還是衝著推拿師傅而來，我雖然有累積一些內科的病人，但兩年下來量還是沒有達到我的預期－－只想針一下然後趕快去推拿的患者，其實很難跟他們建立良好的醫病關係。

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最後，我個人認為，中醫多半還是從古書之中挖學問出來，是一個比較陳規的體系；可能是我比較沒有接觸中醫研究這塊，所以我感覺中醫比較少一些新的學問、新的治療，或是實證醫學的東西。

回到中醫的兩年期間，為了順利換照，我修滿了 180 個學分，也是跑去聽了不少課，但講坦白話，在其中的收穫是有限的；我想可能是因為中醫有很多模糊的地方，老師很難言傳，需要自己去感受、去體會，而我不算是很有慧根的那種人 QQ

就像聽老師描述一個脈象，或是看書看到一個脈象，他們講的脈象跟我想的脈象是不是一樣的？或是老師跟我看到了同一個患者作辯證，他的思維，跟我本身思維的主觀差異，會讓我很難去確認說，他的指導在哪一方面，對我來說是有幫助的，這在中醫的學習上很可能就會形成一個落差，或者說是一個誤區。

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回來皮膚科診所執業後，我可以在皮膚病診療還有醫美的部份，持續學到最新的知識；尤其醫美領域是目前的顯學，新的東西一直出來，幾乎每個周末都有一些上課的活動！我覺得很開心，可以學習一些新的東西，持續讓自己得到成長的感覺十分不錯。

皮膚疾病的治療特色是即時反饋，患者三天後回診，病沒有好，你就是要想辦法。中醫就有一些模糊的空間，不管內科或針傷，都需要一些調理的時間，一些患者回診跟我說「好像有效？又好像沒有？」得到反饋的時間拉長後，就會出現治療決策上的掙扎。

我真心認為，即時反饋，對於增進看診功力很重要！

患者給我們反饋，醫師才能知道之前做的決定是不是正確，然後下一步要做怎樣的處理，從中汲取經驗，讓自己得到進步。

皮膚科的優勢是「一眼定江山」，遇到有疑慮的患者，我可以照相起來，照片除了後續用來比較患者回診後的變化外，也可以拿圖譜出來對照，與同樣在皮膚科執業的老婆討論，以及向其他同事或皮膚科前輩請益；這樣持續跟他人研討和腦力激盪，就能學到更多的東西。

中西醫療在基層診所的結合

我的好同學，王友農院長在高雄所創立的「安柏．鄰好」中西醫聯合診所，結合了西醫復健、中醫針傷、體適能與健康減重等多面向療程，是我認為最理想的中西醫整合領域！

陳韋綸和李柏勳中醫師開設在台南的「木子中醫診所」，他們除了在中醫專業上的辯證論治外，也用西醫的觀念進行皮膚疾病的鑑別及衛教；兩位學弟非常勤勉且樂於分享所學，網路上對他們可說是壓倒性的好評！

這裡還要特別提到，給我很多寶貴建言的張哲慈學長！

學長本身是先在區域醫院拿到中醫主治醫師資格後（他是門診破百的強者），再毅然回歸西醫 RUN PGY 和內專的訓練，目前是林口長庚的風濕免疫科醫師；我在下本篇的標題時，就覺得如果哲慈學長能出來寫篇「大咖主治醫，看中西醫療」那就太棒了！

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本人在目前診所也嘗試進行中西醫結合減重療程，兩年半下來也算是累積了一些病人，仍覺得自己有很多努力的空間；而在皮膚科看診部份，畢竟中西醫學領域的思考脈絡不同，加上可以分配給每個患者的時間有限，所以只能盡量在衛教上會帶入中醫概念，患者有相關中醫問題時我能加以回答，而如果患者有帶中藥過來時（當然要有藥單喔，不然一包黑黑的藥粉我實在看不懂 XD），我也可以提供他一些意見。

原本我就是家庭醫學專科的醫師，所以在職業生涯上，一直也是求廣度多於求深度，西醫皮膚病、中醫減重、醫美雷射和微整注射，去年底也重新開始寫起部落格，想持續鍛練文筆、練習簡報技巧，也努力推廣正確的衛教觀念。

因此，我也被某些皮膚科前輩善意的「提醒」，還是要專注於皮膚科看診的本務－－本立而道生－－腳踏實地持續累積看診實力，才能不愧於執業醫的本份！這也是我新的一年要好好努力的地方。

給中醫系學弟妹的建議

１﹒健身：當住院醫師是體力活，看診也是！建議在大學時期就盡快就把身體鍛鍊起來，才能面對未來更艱難的挑戰（我是在考完家專才開始健身的，但至少也開始了哈）。

２﹒人脈：醫界圈子很小，盡量結善緣，多認識一些好同學和好師長，不只是對於住院醫師時期有幫助，在後續整體的執業生涯，甚至自己或家人生病的時候，也都是需要很多人的協助！

３﹒學習：「好好念書」這句話是老生常談了 XD 我想說的是，除了課堂上的教條式學習外，應該儘可能即早地先去了解真正的醫療環境，知道實際上的醫師在做什麼，從中發掘自己真正的志向。

無論中醫或西醫，不管是教學、研究或臨床工作，是留在醫學中心或是到基層診所服務－－甚至當大老闆賣起液態藥膳，再進階成為生醫公司的創辦人－－只要是自己喜歡的工作，就是美好的工作 :D

４﹒感情：在學校裡，沒有太多現實社會上的利益糾葛或勾心鬥角，所以盡量試著在學生時期就找到能攜手一起走下去的人生伴侶吧！行醫生涯，尤其是住院醫師時期，真的非常艱苦，我很感謝我內人（也是我學妹）一路上給我的諸多支持與幫助，未來也請太座大人多多指教啦 <(_ _)>

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李笑來說道，「七年就是一輩子」，中西醫雙主修讀了八年書，當兵後進入醫院做住院醫師，到現在的小小執業醫生活，我確實也有類似的感慨！

當天訪談時被問到，「會不會認為中西醫師的地位有差異？」至少，我個人沒有這個感覺，在中醫和西醫的兩種身份，我沒有什麼認同上的問題－－因為兩邊的工作，都是要盡治療患者、幫助患者的本份－－但求無愧本心。

我不是什麼「前輩」，本篇文章也稱不上什麼「指點」，只是一篇過來人的野人獻曝而已。期待自己能日新又新，也希望能給一些處在迷惘中的學弟妹，小小的幫助，有問題隨時可以在臉書上向我發問 ^^

祝您，新年快樂！

［延伸閱讀］
１﹒本人隨意窩文章：＜中醫系雙主修醫學系的優劣分析與心路歷程＞
２﹒＜最低的水果摘完之後＞讀後感（下）－－醫學人看「變局」
３﹒聽「受僱醫師的出路」有感