小小執業醫看中西基層醫療

小小執業醫看中西基層醫療-皮理春秋

小小執業醫看中西基層醫療

御漢堂中醫診所(曾任)/板橋黃皮膚科診所(現任) 夏紹剛醫師

年前(2017 年 12 月)接受了某位中醫系學弟妹的訪談邀約,起因是敝人隨意窩的一篇文章<中醫系雙主修醫學系的優劣分析與心路歷程>,這篇也是目前我的文章中點閱率最高的一篇(有點意想不到 XD);當時發文之後,我陸陸續續收到許多學弟妹的諮詢,以及一些熱心前輩的指教,也因此認識了不少好朋友,真是非常高興 :D

想想我從 2012 年 12 月考上家專,2013 年 1 月迄今,也在基層診所服務了五年,目前(2018年 2 月)也正好是我在中西醫診所各服務兩年半的時間點;因此我把當天的訪談稿進行整理,另外加上一些我想提出的議題,希望能拋磚引玉,提供學弟妹在職涯選擇的一些幫助。

事先聲明!以下內容都是本人的主觀言論!!每個人一路走來遇到的人事物不同,發生的際遇不同,各自看事情的角度當然也會不同。

如文中有不合您心意的地方,請一笑置之;如其中有謬誤之處,也請小力鞭 ^^b

拿到家專後回到中醫執業-皮理春秋

拿到家專後回到中醫執業

前文中已有述及--中醫負責醫師訓練計畫是讓我做這個決定的主因--當時這個(詭異的)制度正要開始施行,我有去聽公聽會,會中官方說法是,如果在公告的時間點前進入診所並連續執業滿兩年,就可以不用加入這個訓練計畫。

因為那時候我剛從區域醫院出來,想說未來可能會有開業的選項;而且內人也是中西醫雙主修的家專醫師,所以想說如果我有中醫開業資格,然後她有西醫開業資格,或許我們夫婦之後可以開中西醫聯合診所之類的。加上本人對於這個制度充滿疑慮,所以就在這個過渡時期,趕快跑去拿中醫開業資格。

後來,開始實際在基層執業後,就發現我原先想得太簡單了,不管中西醫,開業環境都十分險惡,要能在現今的診所生態存活下來,著實不太容易;而我認為自己的人格特質不太適合開業,我比較沒有辦法處理太複雜的東西,單純當個執業醫--專心把病人照顧好--算是比較適合我的工作。

我老家在新莊,附近有出缺的中醫診所,我都有跑去應徵,有幾個診所院長在面試時,就跟我說針灸病人來最多只能針幾針啊,或是內科病人的藥最多只能開幾克等等......第一次見面就在講這些,我就覺得「啊,怎麼會這樣子呢?」那時候我還不知道,中醫的開業環境已經惡化到成本要這樣管控的地步,只覺得怎麼會這麼誇張 @@

御漢堂的王老闆,他是一個跨界經營的商人,為人很海派,也很尊重醫師的專業,沒跟我提太多成本管控的部份,兩年半來算是跟他合作的十分愉快!

王老闆的政商關係很好,在我第一年執業時就幫我提名救國團的新北市優秀青年,後來我也順利獲選了,真的非常感謝他的照顧與栽培。

目前中醫的困境,簡單說就是給付太低(原圖引用自衛福部官網)-皮理春秋

目前中醫的困境

首先,中醫負責醫師訓練計畫,果然如我預料變成了一個倉促上路的災難,後續引發學弟妹很多的反彈,我認為這個制度,除了限縮後來中醫師的開業資格外,對於中醫師的養成並沒有太多的幫助。

當時公聽會聽到的官方講法,是想要看齊西醫制度,目標是要往「中醫兩年期 PGY 制度」邁進,真的讓我不寒而慄

西醫的兩年期 PGY 計劃,還有配合整體西醫學制的修改,而且我認為 PGY 制度對於西醫師的養成上還是有幫助(當然也有很大的部份是醫院需要新鮮的肝臟啦);中醫的負責醫師計畫甚至 PGY 制度,對於中醫門診實戰的幫助有限,並且在訓練容額及配套嚴重不足的情況下,後續衍生出了更多的問題。

中醫專科醫師制度也是如此,官方文章洋洋灑灑,說得非常好聽,但真正落實後,能讓中醫的醫療品質提升嗎?中醫本就是通才通科的訓練,而且辯證論治的基礎也是奠基在整個人體上,跟西醫的分科治療思維有所不同,把中醫用專科切分下去,是否會把路越走越窄呢?這可能不是小小執業醫能夠置喙的地方了。

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第二,在現行健保制度下,中醫門診的給付非常差,多年都是徘徊在 3.7 - 3.8 % 左右,所以目前的中醫基層醫療,是走向一個非常左派、非常限縮的地步!

應該說是整體健保環境下,患者所能得到的,僅是就健保給付上所能供應的,一個相對低廉的醫療;一些新的治療技術,一些原廠的好藥,往往都沒有辦法用。這樣子對於患者本身來說,其實是減少了他們就醫上的選擇。

在中醫門診上,這個問題更加嚴重,本來中醫治療就應是藥物、針灸、傷科的結合,這三塊應該要獲得給付。但現在針灸的病人,療程內藥物只給付一次;針灸和傷科只給付其中之一「針灸、傷科及脫臼整復如同時治療處置,因同屬療程治療,一次限擇一項申報,不得同時申報。」

這樣完全不合理啊!中醫師多做了很多治療,但是都沒有得到相應的報償,久而久之當然就會導向只給與患者起碼的醫療

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第三,由前者延伸而來的,就是中醫內科與針傷科之爭,在少少的健保總額之下,為了生存,「圈內互打」就成了不得不然的後果。

我個人同意在現行給付條件下,中醫輔助人員有存在的必要--因為中醫診所請不起藥師、護理師和復健師--而設立證照制度,也是為了保障人員的素質,並讓目前遊走在法律灰色地帶的中藥調劑傷科推拿解套。

現在的健保給付條件,已經很難讓中醫師有誘因去學傷科的手法!中醫師自己來作傷科推拿,耗時耗力,然後等於是免費贈送給患者的療程(除非不針灸);而要叫患者再額外自費負擔傷科費用,能接受的患者實在不多--除非做到業界頂尖--若能達到差異化,當然就可以做自費傷科這一塊。

除了中醫內科擔心自己的餅被針傷科搶走外,也有中醫師認為,設立「傷科治療師」,發給傷科輔助人員證照,會影響原本中醫師的地位與收入。

但我覺得,如果一個中醫師有自信能把傷科做到業界頂尖,傷科輔助人員有沒有多一張證照,其實對他而言根本沒有影響;而如果不想讓推拿師傅們接受證照考核,單單是為了比較好「控制」他們,其實這樣只會更難管控品質,使坊間國術館、草藥館、推拿館的亂象更加惡化而已。

回到西醫最高興的就是有很多很棒的課程(引用自邱品齊老師臉書)-皮理春秋
去年上到最棒的課程就是邱品齊老師開設的藥妝專門課程(2017.01-2017.06),後續辦理的兩場簡報設計社群衛教研討會也都給我很大的啟發,再次感謝!

從中醫回歸西醫基層診所

首先,內人考上家專之後,她應徵上了皮膚科診所的工作,我想跟老婆一起學習皮膚病,能在行醫上多一些彼此的交集;加上我也拿到了兩年中醫執業資歷(雖然現在我還是搞不清楚到底我符不符合中醫開業資格 XD),所以也跟著嘗試應徵西醫的皮膚科診所。

很感謝目前的院長,能不嫌棄我從西醫跑回中醫的奇特資歷,讓我又順利轉回西醫基層服務 :D

第二,雖然在中醫過得很愜意,能周休二日(西醫這邊則有一個 25 天合理門診量的詭異制度,所以周休二日對西醫診所來說幾乎是不可能),老闆對我也不錯--但是中醫的薪資條件還是比西醫診所差上一截--其實這也不能完全怪中醫的老闆們,畢竟中醫整體的給付就比較差 QQ

第三,我比較喜歡跟患者聊天,比較喜歡看中醫內科的部份;但在御漢堂這間傷科取向的中醫診所,多數的患者還是衝著推拿師傅而來,我雖然有累積一些內科的病人,但兩年下來量還是沒有達到我的預期--只想針一下然後趕快去推拿的患者,其實很難跟他們建立良好的醫病關係

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最後,我個人認為,中醫多半還是從古書之中挖學問出來,是一個比較陳規的體系;可能是我比較沒有接觸中醫研究這塊,所以我感覺中醫比較少一些新的學問、新的治療,或是實證醫學的東西。

回到中醫的兩年期間,為了順利換照,我修滿了 180 個學分,也是跑去聽了不少課,但講坦白話,在其中的收穫是有限的;我想可能是因為中醫有很多模糊的地方,老師很難言傳,需要自己去感受、去體會,而我不算是很有慧根的那種人 QQ

就像聽老師描述一個脈象,或是看書看到一個脈象,他們講的脈象跟我想的脈象是不是一樣的?或是老師跟我看到了同一個患者作辯證,他的思維,跟我本身思維的主觀差異,會讓我很難去確認說,他的指導在哪一方面,對我來說是有幫助的,這在中醫的學習上很可能就會形成一個落差,或者說是一個誤區

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回來皮膚科診所執業後,我可以在皮膚病診療還有醫美的部份,持續學到最新的知識;尤其醫美領域是目前的顯學,新的東西一直出來,幾乎每個周末都有一些上課的活動!我覺得很開心,可以學習一些新的東西,持續讓自己得到成長的感覺十分不錯。

皮膚疾病的治療特色是即時反饋,患者三天後回診,病沒有好,你就是要想辦法。中醫就有一些模糊的空間,不管內科或針傷,都需要一些調理的時間,一些患者回診跟我說「好像有效?又好像沒有?」得到反饋的時間拉長後,就會出現治療決策上的掙扎。

我真心認為,即時反饋,對於增進看診功力很重要!

患者給我們反饋,醫師才能知道之前做的決定是不是正確,然後下一步要做怎樣的處理,從中汲取經驗,讓自己得到進步。

皮膚科的優勢是「一眼定江山」,遇到有疑慮的患者,我可以照相起來,照片除了後續用來比較患者回診後的變化外,也可以拿圖譜出來對照,與同樣在皮膚科執業的老婆討論,以及向其他同事或皮膚科前輩請益;這樣持續跟他人研討和腦力激盪,就能學到更多的東西。

中西醫結合是一條很困難但前景看好的路-皮理春秋

中西醫療在基層診所的結合

我的好同學,王友農院長在高雄所創立的「安柏.鄰好」中西醫聯合診所,結合了西醫復健、中醫針傷、體適能與健康減重等多面向療程,是我認為最理想的中西醫整合領域!

陳韋綸李柏勳中醫師開設在台南的「木子中醫診所」,他們除了在中醫專業上的辯證論治外,也用西醫的觀念進行皮膚疾病的鑑別及衛教;兩位學弟非常勤勉且樂於分享所學,網路上對他們可說是壓倒性的好評!

這裡還要特別提到,給我很多寶貴建言的張哲慈學長!

學長本身是先在區域醫院拿到中醫主治醫師資格後(他是門診破百的強者),再毅然回歸西醫 RUN PGY 和內專的訓練,目前是林口長庚的風濕免疫科醫師;我在下本篇的標題時,就覺得如果哲慈學長能出來寫篇「大咖主治醫,看中西醫療」那就太棒了!

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本人在目前診所也嘗試進行中西醫結合減重療程,兩年半下來也算是累積了一些病人,仍覺得自己有很多努力的空間;而在皮膚科看診部份,畢竟中西醫學領域的思考脈絡不同,加上可以分配給每個患者的時間有限,所以只能盡量在衛教上會帶入中醫概念,患者有相關中醫問題時我能加以回答,而如果患者有帶中藥過來時(當然要有藥單喔,不然一包黑黑的藥粉我實在看不懂 XD),我也可以提供他一些意見。

原本我就是家庭醫學專科的醫師,所以在職業生涯上,一直也是求廣度多於求深度,西醫皮膚病、中醫減重、醫美雷射和微整注射,去年底也重新開始寫起部落格,想持續鍛練文筆、練習簡報技巧,也努力推廣正確的衛教觀念。

因此,我也被某些皮膚科前輩善意的「提醒」,還是要專注於皮膚科看診的本務--本立而道生--腳踏實地持續累積看診實力,才能不愧於執業醫的本份!這也是我新的一年要好好努力的地方。

給中醫系學弟妹的建議-皮理春秋

給中醫系學弟妹的建議

1﹒健身:當住院醫師是體力活,看診也是!建議在大學時期就盡快就把身體鍛鍊起來,才能面對未來更艱難的挑戰(我是在考完家專才開始健身的,但至少也開始了哈)。

2﹒人脈:醫界圈子很小,盡量結善緣,多認識一些好同學和好師長,不只是對於住院醫師時期有幫助,在後續整體的執業生涯,甚至自己或家人生病的時候,也都是需要很多人的協助!

3﹒學習:「好好念書」這句話是老生常談了 XD 我想說的是,除了課堂上的教條式學習外,應該儘可能即早地先去了解真正的醫療環境,知道實際上的醫師在做什麼,從中發掘自己真正的志向。

無論中醫或西醫,不管是教學、研究或臨床工作,是留在醫學中心或是到基層診所服務--甚至當大老闆賣起液態藥膳,再進階成為生醫公司的創辦人--只要是自己喜歡的工作,就是美好的工作 :D

4﹒感情:在學校裡,沒有太多現實社會上的利益糾葛或勾心鬥角,所以盡量試著在學生時期就找到能攜手一起走下去的人生伴侶吧!行醫生涯,尤其是住院醫師時期,真的非常艱苦,我很感謝我內人(也是我學妹)一路上給我的諸多支持與幫助,未來也請太座大人多多指教啦 <(_ _)>

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李笑來說道,「七年就是一輩子」,中西醫雙主修讀了八年書,當兵後進入醫院做住院醫師,到現在的小小執業醫生活,我確實也有類似的感慨!

當天訪談時被問到,「會不會認為中西醫師的地位有差異?」至少,我個人沒有這個感覺,在中醫和西醫的兩種身份,我沒有什麼認同上的問題--因為兩邊的工作,都是要盡治療患者、幫助患者的本份--但求無愧本心

我不是什麼「前輩」,本篇文章也稱不上什麼「指點」,只是一篇過來人的野人獻曝而已。期待自己能日新又新,也希望能給一些處在迷惘中的學弟妹,小小的幫助,有問題隨時可以在臉書上向我發問 ^^

祝您,新年快樂!

人生的路不只一條, 享受過程就是美好-皮理春秋

[延伸閱讀]
1﹒本人隨意窩文章:<中醫系雙主修醫學系的優劣分析與心路歷程
2﹒<最低的水果摘完之後>讀後感(下)--醫學人看「變局」
3﹒聽「受僱醫師的出路」有感

留言

  1. https://www.facebook.com/jack.chang.944023/posts/10212407619180181

    張哲慈醫師對中西醫療的心得 我早已私心敲碗很久了 終於!!
    非常感謝學長的精彩分享:D

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