＜最低的水果摘完之後＞讀後感（下）－－醫學人看「變局」
夏紹剛醫師
＜最低的水果摘完之後＞讀後感（上）－－台灣人看「國際觀」
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從本書付梓前的修改看「變局」
本書的其他文章，是收集於顏女士發表在＜天下雜誌＞的專欄文稿（2013 到 2016 年），在出書之前，作者又花了許多工夫，將這些文章進行改寫調整，原因就是－－世界變化的太快了！拿「投履歷可別看走眼」一文來說，其中提到王品集團在 2012 到 2014 年都位居「年輕世代最嚮往企業」的榜首；想想在當時，戴勝益先生所領導的王品集團，風頭一時無兩，被譽為是「幸福企業」，消費者趨之若鶩，員工們充滿笑容，戴先生也常常在專欄中發表一些指點江山的文章，隱然成為台灣服務業的龍頭角色。
我跟內人在那時候，也隨大流地去王品旗下的許多餐廳用餐過，初期感覺確實 C/P 值不錯，員工服務態度良好；但後來就感覺餐點的同質性有點高，菜色不僅變化不大甚至品質逐漸下降，員工的服務表現也變得制式化起來。再加上後續爆出的大量食安問題，感覺戴先生在事前防範和事後處理的舉措上，都不是非常妥當，因此慢慢也就把王品移出我們的口袋名單了。
戴先生提出「如果月薪三萬塊，就回家跟父母再要兩萬」、「畢業三年，月薪不到五萬是能力問題」的狂語，但自身企業卻又屢屢爆出員工壓力大、工時長又薪資條件差的新聞，讓我十分懷疑他的「鼓勵消費」，是否僅僅只是為了自己餐廳的業績？
戴先生毫不掩飾地說自己去幫兒子「喬兵」，也讓我十分震驚，如果一個老闆自己就喜歡走後門、攀關係，那我們怎麼能夠相信，這個企業會擁有一個強調踏實努力的職場氛圍和公平看待員工的企業倫理呢？
果然，王品集團在接二連三的公關危機後，退出了一線餐廳的舞台，戴先生在 2015 年宣布退休，交棒給大陸團隊；所謂的「幸福企業」光環迅速退去，一整個讓我感覺就像「無老婆婆」一樣，到底是真實存在過，還是刻意編織出來的傳說，或許現在已經沒有太多人在意了。
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這裡就得佩服顏女士的卓越識見，在眾人紛紛吹捧王品的當時，作者就已提出警告，希望大家在投入這個主要業務西移、管理職缺不多的企業之前，要謹慎思考清楚工作未來的發展性；書中也呼籲，企業主在鼓吹大家花錢「投資自己」之前，更該拿出盈利「投資員工」，但這些年下來，慣老闆的問題倒還是沒什麼變啊 QQ
2017 年的「新世代最嚮往企業排行榜」，王品集團已經跌到了第 18 名，誠品超越 Google 台灣和台積電成為首位（希望不會是另一個「McJob」的神話故事 @@），真是讓人有白衣蒼狗、滄海桑田之嘆。
世界變動越來越快，作者強調我們需要有「國際觀」來面對「變局」，期許大家培養「全球競爭力」；而如何看待「變局」，也是台灣面對國際挑戰當中，最需要掌握的核心「觀點」。
書中對「變局」，提出了一系列的解構與思惟，很多都是讓我腦洞大開的妙語針砭，也不禁讓我思考，身為一個醫學人，要如何看待我們遭遇的「變局」呢？
目前我認為醫學人主要面臨著三大困境－－「大量醫療糾紛」、「國外學歷採認」和「醫護血汗過勞」。
醫療糾紛的問題涵蓋太廣，本人才疏學淺，不敢多做置喙；只能說目前很多診療行為，都因醫師擔心後續的法律責任而偏向了「防禦性醫療」－－病人接受到的不是「最適合」的醫療，而是醫師「最不會被告」的醫療－－長久下來並非病人之福，也間接導致健保財政上的更大負擔。
去年底（2017 年 12 月）朝野達成共識，通過了「醫療刑責合理化」的醫療法修正，某些醫（仇）改（醫）團體認為是病人權益的退步，也有一些法律人提出這次修法無法改善甚至反而加重「以刑逼民」的質疑；但我仍表肯定，至少政府踏出第一步了！
偽國際化？
台灣在外國醫學系學歷認證上，有一個很大的問題－－在醫師國考前，這些在國外念醫學系的學子，應先通過學歷甄試，以確保這些學生有與國內醫學生有相符的知識水平；但法規中又訂了個除外條款，「美國、日本、加拿大、歐洲、南非、澳洲、紐西蘭、新加坡及香港等九大地區」不需參加學歷甄試！因此，在有心人士的鑽營下，到上述的國家中就讀，就成為當醫師的終南捷徑－－這些特定「醫學系」的入學門檻極低（您能想像有外國學校跑來台灣飯店面試學生嗎！？），並為台籍學生量身打造國際專班學程－－目前循著這個方式，進入醫界服務的外國學歷醫師，已經越來越多了。
原本只有「波波」，後續又多了「匈匈」、「捷捷」和「西西」等；因為代辦機構有利可圖，因為醫界大老也紛紛讓子女加入，因為政府的消極不阻擋－－原本只要讓全部外國醫學生「都參加學歷甄試」就可以解決的問題，反而另訂一個「學歷採認制度」來試圖「把關」，真是令人搖頭。
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本書提及「國際化」和「全球競爭力」，出國念書豈不是正好相應這些需求，那台灣醫學生為何要反對呢？難道是我們怕競爭？
因為，如此大開後門的舉動，不但讓國家對於醫學專業人才的總量管制變成笑話，對九大地區以外的其他外國學歷醫學生不公平，整體醫學水準因為醫師養成訓練把關不嚴而下降；更嚴重的是，這種出（花）國（錢）念（入）書（學）的方式，已經成為有錢父母的階級複製工具，變成醫界大老的權位世襲手段，嚴重影響到世代的公平與正義。
我相信學成歸國的外國醫學系學生，一定有許多是認真念書的好孩子，這樣參加學歷甄試過關，反而對於他們是一種肯定；有人會說，醫師國考不就是一種篩選了？但事實上，台灣醫學生不只是通過了那最後的考試，大學醫學系的入學門檻，以及在學校裡的一場場考試與實習，是更重要的篩選過程。
這樣，才是大家站在一個相對公平起跑點的良性競爭！
到國外學醫，或許可以拓展學生的視野和見聞，但如果一開始的目的，就只是為了輕易當上台灣醫生，那我想這樣的就學經歷，並不能培養太多的「全球競爭力」，走在早已安排好的道路上，又能有多少獨立的思考呢......
全民麵保
大家可以試想一個情境，某天政府看到很多人吃不起牛肉麵，為了照顧窮人，給大家更好的營養，所以政府成立「麵保署」，開始辦理「全民麵保」－－2017年，全台灣有 99.6 % 的民眾加入全民麵保，而有 93 % 的牛肉麵店成為「麵保特約店」，施行二十多年下來，顧客十分開心，因為只要繳少量定額的「麵保費」，就可以拿著「麵保卡」去吃遍所有牛肉麵店家－－完全無限量吃到飽－－其中衍伸出了許多資源浪費的弊病外，全民麵保的財務也出現大問題。
麵保署為了控制支出，不是從人民端下手，反而是找牛肉麵店開刀－－
１﹒「總額支付」：給全體店家的錢是固定的，賣再多碗牛肉麵出去，大家只能分這些錢。
２﹒「浮動點值」：由於顧客吃了太多碗牛肉麵，超過總額的部份就除了斷頭外，還打折給付，店家花出去的是實打實的成本，但拿回來的「點值」回報，卻要依整體申報量浮動打折，1 點長年落在 0.8 元上下，這代表每碗 100 點的牛肉麵，店家只能拿到 80 元。
３﹒「事後核刪」：為了控管牛肉麵店的申報，麵保署找了一群「專家」，對於牛肉麵的給付進行「審查」，而屢屢用「事後諸葛亮」和「先射箭再畫靶」的做法，把理應支付給店家的費用再苛扣回來，甚至還「放大回推」，一碗的申報不符上意，要賠上幾十碗甚至上百碗的費用回去！真的比吃霸王餐還可怕 ORZ
也是因為核刪制度的不友善，讓廚師沒辦法將大多數心思放在幫顧客好好煮麵上，而是本末倒置地花了很多的力氣在寫「煮麵紀錄」＠＠
４﹒「同料同酬」：不管是原廠高等牛肉，台廠普通牛肉，還是第三世界不知道怎麼養出來的牛肉，麵保署的給付一視同仁，這就導致原廠憤而出走，大家就算想多花錢也吃不到好肉的窘境。
另外更可怕的，麵保署為了打擊店家的聲譽，還提出「肉價黑洞」的假議題－－如果店家的牛肉進價比麵保署的公定價還便宜，就是店家黑心拿走「肉價差」－－姑且不論牛肉麵店囤貨要花的管銷成本這塊，原本麵保署就只會出定量的「總額」又「打折給付」，所謂的「肉價黑洞」還是回過頭來攤在店家身上，跟被麵保署煽動而大為憤怒的顧客們，其實根本沒有一毛錢關係啊 ORZ
廚師們沒日沒夜，揮汗如雨的煮牛肉麵，又無法得到相應的報酬，當然就會想辦法找其他的出路；很多廚師改行賣起沒有涵蓋在麵保中的花雕雞，留在麵店裡的廚師越少，就越加的血汗過勞......
如果看到這裡的您，認為這種「麵保」不可思議，也不太可能會推行，那全民健保還真是個名副其實的「台灣奇蹟」。
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本書說到台灣的好，是許多外國人退休後移民的美麗選擇，其實當中的一大誘因，就是便宜又大碗的健保醫療。
作者提到，美國 1982 年期間經濟急轉直下，當年大學畢業生起薪比前一年的學長，少了整整四分之一，十七年後兩者的年薪差距高達十萬美元；而台灣在 1995 年施行健保後，醫師的薪資所得下滑得更為恐怖，聽說以前老一輩的醫師一個月買一棟樓，現在小小執業醫兩夫妻一起打拼個八年十年，可能都還買不起一層樓 ORZ
文中談及台灣全民健保的民眾滿意度很高，但是同樣推行健保制度的其他國家，並沒有醫護過勞問題－－那是因為台灣健保的滿意度，恰恰就是出於搾取全體醫護的血汗之上。
顏女士呼籲企業要擔負起產業創新轉型的大責，而政府就是經營這個國家的最大企業主！目前台灣淪為「鬼島」，政府難辭其咎，然為了安定人心、降低民怨，「全民健保」成了穩定社會的力量，也是政治買票的工具，醫護過勞，想當然爾也就成了被當權者忽視的議題。
也是為了維持全民健保的運行，醫療糾紛刑法濫訴的大「棒子」，以及發放給外國學歷醫學生的「胡蘿蔔」，才被政府有意無意的持續懸在醫學人的頭上。
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可能有人會說，醫療是普世人權，醫護本來就該多付出一些！但醫師迄今未受勞基法保障，連自己的基本人權都不受保護，又怎能要求超時工作的醫師好好照顧病人？
目前全民健保已經走進了一個死胡同，作者提議政府要向國外取經來改革健保，但其實問題的癥結點就明擺在那裡，然而沒有任何執政者有大魄力去解決它－－
這棵樹上的果子已經被摘完了，剩下的，是以全體醫護肉身供養的血鑽石。
身為醫學人，該如何應對「變局」
「變局」談到這裡，心中十分沉重，在如此險惡的局勢下，醫學人所能做的，也就是腳踏實地的努力了，我個人認為需要培養以下四種能力：１﹒信息力：這裡不只是針對搜尋醫學文獻及實證醫學的能力，我們還要思考進入信息時代之後，新的科技對於醫療生態會造成怎樣的改變與影響。
本書提到科技與教育的結合，線上教學已成顯學，高等教育模式面臨重大轉變；醫學同樣也有類似的變革，像在大陸已出現大量有關門診預約、線上問診及藥品諮詢的數位醫療平台了！
將醫學影像的判讀外包給其他國家的影像科醫師（如印度），早已是歐美行之有年的方法，而人工智慧已經開始嘗試承攬這方面的判讀工作，未來出現自動診察視網膜的眼底鏡或自主分辨皮膚癌的皮膚鏡，我想也是指日可待。
２﹒品牌力：在數位浪潮之下，以前的醫師多靠口耳相傳，而現在醫師的口碑，已經是建立在臉書和 Google 這種社群媒體和搜尋引擎的評價之中，將自己當成一個品牌來打造，是因應這個變局的必然手段。
如果把自己當成品牌，就會了解行醫也是要以永續經營做為考量，誠實的面對自己和病人，不能短視近利，也不能違背良心；把網路上的身份當成個人的一部分來看待，謹慎審視自己的言行，時時提醒自己凡走過必留下痕跡。
在網路衛教上，邱品齊老師、吳及時院長、林政賢院長及游懿聖院長等，都是走在前方持續發光發熱的強者，同儕間如如識我聞、黃琬茹醫師和姚侑廷醫師等，都十分認真在部落格中探求人生；而創立 MedParter 的柳林瑋醫師，更打造了一個既專業又親民的高質量醫療知識媒體，許多皮膚專科醫師也是努力經營網站分享所學，希望讓台灣民眾能接收到正確的醫學資訊。
３﹒學習力：想要永續經營，就要終身學習。
目前醫學的進步速度太快了，如僅只靠著住院醫師時期的所學來行醫，是一定不夠用的！若沒有持續思考如何增進看診功力，提升診療水平，單單當個領老闆薪水的門診執業醫，很可能就會像書中所說的「McJob」一樣－－低技術面、單調重複、取代性高。
李笑來在＜通往財富自由之路＞中提到：「在給別人打工的同時為自己打工，把自己的同一份時間出售兩次：一次出售給老闆，換取薪水；另一次出售給自己，換取成長。」
在看診中代入「刻意練習」思惟，如楊斯棓醫師所說的「有教練，常常練，要意見，要改變」，如此才能「拓展舒適圈」，讓自己成為在時代變局中，不易被取代的專業職人。
４﹒抗壓力：醫界陷入的沉痾困境，我想在短時間內是不太會有改善的機會。
在將傾的大船上，醫學人面對的壓力只會越來越大，因此，長保正念，懷抱希望－－審慎樂觀的執行份內工作，培養難被稀釋的專業能力，妥善規劃職場生涯以及自我興趣
目前社會上，大多數人都遭遇著沉重的生存壓力，在秉持專業的同時，加入一顆同理心，讓醫病雙方都得到尊重，行醫之路我想會愉快許多。
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＜最低的水果摘完之後＞，著實「牛肉滿滿」，給我很大的啟發，非常感謝顏擇雅女士，也希望她能持續寫作，點燃對未來道路的明燈。
希望大家一起加油，為著自己的前途和夢想，也為了台灣的蛻變和進步！
（本篇應楊斯棓醫師的徵文活動所寫，感謝學長推薦本書 ^^b）
書籍連結：最低的水果摘完之後
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１﹒林螺絲的慢慢想：最低的水果摘完之後－－顏擇雅
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